The Cow’s Milk-related Symptom Score

A pontuação dos sintomas relacionados ao leite de vaca CoMiSS®

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O que é CoMiSS®?

A pontuação dos sintomas relacionados ao leite de vaca (CoMiSS®) foi desenvolvida pela primeira vez por um grupo de especialistas de renome internacional em 2015 como uma ferramenta de conscientização para profissionais da saúde para avaliar a presença de sintomas relacionados ao leite de vaca em lactentes.8 Desde 2015, foram realizados e publicados 25 estudos clínicos utilizando CoMiSS®.9 Com base nestas novas evidências clínicas e anos de experiência, o grupo de especialistas internacionais atualizou o CoMiSS® em 2022.10

  • CoMiSS® é uma ferramenta de conscientização simples, rápida e fácil de usar para identificação dos sintomas relacionados ao leite da vaca, desenvolvida para ser utilizada por profissionais de saúde da atenção primária
  • CoMiSS® permite identificar os sintomas mais comuns da APLV que podem ajudar a um diagnóstico mais precoce.
  • CoMiSS® também pode ser usada para avaliar e quantificar a evolução dos sintomas durante uma intervenção terapêutica.
  • CoMiSS® é destinada a ser usada em lactentes menores de 1 ano.
  • A ferramenta não se destina a lactentes com sintomas graves e com risco de morte que indiquem claramente APLV, incluindo anafilaxia, que requer encaminhamento urgente.

O que é APLV (Alergia à Proteína do Leite de Vaca)?

A APLV é definida como uma reação adversa reprodutível a uma ou mais proteínas do leite mediadas por mecanismos IgE ou não IgE. A APLV é uma das alergias alimentares mais comuns em crianças com menos de 3 anos de idade.

A prevalência de APLV é relatada como sendo de até 3%, mas é muito variável dependendo do país, região e do método de diagnóstico utilizado.1

A APLV muitas vezes não é considerada como um diagnóstico, principalmente devido à falta de um marcador de diagnóstico específico.

A APLV pode induzir uma gama diversificada de sintomas de intensidade variável.2,3,4 A maioria dos lactentes com APLV tem ≥ 2 sintomas em ≥ 2 sistemas de órgãos, incluindo os sistemas respiratório e digestivo e a pele.3

Cerca de 50%-70% apresentam sintomas cutâneos, 50-60% sintomas gastrointestinais e cerca de 20-30% sintomas respiratórios.5

Há dois grupos de pacientes que se apresentam com sintomas sugestivos de APLV:

  1. Aqueles com reações imediatas (principalmente reações mediadas por IgE), ocorrendo dentro de minutos a 1- 2 horas após a ingestão de leite de vaca. Este grupo é geralmente mais fácil de reconhecer. Os sintomas imediatos podem afetar a pele (prurido, urticária, angioedema agudo), o trato respiratório (pieira, dificuldade respiratória), o sistema circulatório (hipotensão/taquicardia em casos de anafilaxia) e menos frequentemente o trato gastrointestinal (vômitos e potencialmente diarreia).
  2. Aqueles com sintomas retardados que ocorrem após horas a semanas da ingestão do leite de vaca (a maioria não mediada por IgE). Este grupo é geralmente mais difícil de reconhecer, mas representa a maioria dos lactentes com sintomas suspeitos relacionados ao leite de vaca vistos pelos prestadores de cuidados de saúde primários. Estas reações retardadas podem afetar o sistema gastrointestinal (vômitos, diarreia, obstipação, sangue nas fezes), a pele (dermatite atópica, eczema) e sintomas gerais que causam irritabilidade, tais como dor/desarranjo após comer, irritabilidade crônica/choro. Neste caso, os sintomas circulatórios são raros.

Por que é difícil diagnosticar APLV?

O diagnóstico de APLV pode muitas vezes ser desafiador porque muitos dos sintomas ocorrem comumente em lactentes saudáveis durante seu período normal de crescimento e desenvolvimento.6

  • Lactente chorando, com “cólica”
  • Defecação difícil ou 2-3 fezes amolecidas por dia
  • Regurgitação frequente
  • Dermatite atópica ou eczema

Além disso, a APLV não mediada por IgE apresenta sintomas tardios, de modo que nem sempre é imediato associar os sintomas à ingestão de leite de vaca.

O diagnóstico precisa ocorrer através de uma dieta de exclusão de 2 a 4 semanas e reintrodução do leite de vaca (ou seja, um Teste de Provocação Oral, TPO) que é padrão ouro,7 porém isso nem sempre é possível na prática clínica.

Outros testes, como o teste cutâneo e IgE específico podem ser realizados, mas em muitos casos não são suficientes sozinhos para confirmar o diagnóstico.7

O formulário de pontuação do CoMiSS® não se destina a ser usado como ferramenta de diagnóstico e não deve substituir um Teste de Provocação Oral (TPO). O diagnóstico de APLV só pode ser confirmado por uma dieta de exclusão de 2 a 4 semanas seguida por um TPO.

Como usar a ferramenta de conscientização CoMiSS® na prática clínica

CoMiSS® quantifica o número e a gravidade dos sintomas.

Avalia a suspeita de "sintomas relacionados ao leite de vaca" com base na presença de uma combinação dos sinais e sintomas seguintes, por um período ≥ 1 semana e na ausência de doença infecciosa:

  • DESCONFORTO GERAL

    Angústia persistente ou cólica infantil, medida pelo nível do choro em uma situação clínica.

  • SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

    Regurgitação frequente, vômitos, diarreia e obstipação.

  • SINTOMAS RESPIRATÓRIOS

    Nariz escorrendo, tosse crônica e chiado.

  • SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

    Dermatite atópica (eczema), angioedema e urticária.

Como pontuar os sintomas na CoMiSS®

Se houver suspeita de sintomas relacionados ao leite de vaca, avalie os sintomas observados/relatados escolhendo pontuação mais apropriada para cada tipo de sintoma.

Choro
  • O choro diz respeito às cólicas. As cólicas são definidas como > 3 horas de choro/dia por pelo menos 3 dias da semana por pelo menos 1 semana.
  • A duração do choro deve ser avaliada. Quanto maior o tempo de choro, maior é a pontuação.
  • O choro deve estar presente pelo menos 3 dias/semana durante 1 semana ou mais, avaliado pelos pais, sem qualquer outra causa óbvia.
  • A pontuação está relacionada ao número de horas que a criança chora diariamente, por exemplo, até 3 horas de choro/dia será igual a uma pontuação de 3.
  • A faixa etária durante a qual o choro (por cólica) deve ser considerado é entre > 2 semanas e < 4 meses.

Pontuação

*Na ausência de doença infecciosa.
0 ≤ 1 hora/dia
1 1 a 1,5 hora/dia
2 1,5 a 2 horas/dia
3 2 a 3 horas/dia
4 3 a 4 horas/dia
5 4 a 5 horas/dia
6 ≥ 5 horas/dia
Regurgitação
  • O grau da regurgitação define a pontuação.11
  • Cada pontuação se aplica a um volume específico regurgitado e à gravidade da regurgitação.
  • A regurgitação também inclui o vômito.
  • A regurgitação só deve ser considerada se tiver a duração de ≥ 1 semana e na ausência de doença infecciosa.
  • A faixa etária durante a qual a regurgitação deve ser considerada é entre > 2 semanas e < 6 meses.

Pontuação

*Na ausência de doença infecciosa.
0 0 a 2 episódios/dia
1 ≥ 3 a ≤ 5 episódios de volume < 5 ml
2 > 5 episódios de > 5 ml
3 > 5 episódios de metade do volume da mamada, em pelo menos metade das mamadas do dia
4 Regurgitações contínuas de pequenos volumes após +30 min de cada mamada
5 Regurgitação de mais da metade do volume de uma mamada, em pelo menos metade das mamadas do dia
6 Regurgitação da mamada completa após cada mamada
Fezes

A escala Brussels Infants and Toddlers Stool Scale (BITSS) é usada para avaliar a consistência das fezes para lactentes com menos de 1 ano.12

  • Tipo 1, 2 e 3 indicam fezes endurecidas
  • Tipo 4 são fezes formadas
  • Tipo 5 e 6 indicam fezes amolecidas
  • Tipo 7 indicam fezes líquidas

Os sintomas gastrointestinais e as alterações nas fezes só devem ser considerados se tiver a duração de ≥ 1 semana e na ausência de doença infecciosa.

Escala BJTS *

Pontuação

4 Tipo 1, 2 e 3 (fezes endurecidas)
0 Tipo 4 (fezes formadas)
4 Tipos 5 e 6 (fezes amolecidas)
6 Tipo 7 (fezes líquidas)

*Na ausência de doença infecciosa.

  • Tipo 1

  • Tipo 2

  • Tipo 3

  • Tipo 4

  • Tipo 5

  • Tipo 6

  • Tipo 7

Pele
  • Uma pontuação fácil de aplicar baseada em uma estimativa da superfície coberta pela dermatite, usando os desenhos de estimativa de superfície das queimaduras
  • O eczema atópico só deve ser considerado se tiver a duração de ≥ 1 semana.
Sintomas Cutâneos
Pontuação
 Eczema Atópico
(≥ 1 semana de duração)		 Cabeça-Pescoço-Tronco Braços-Mãos / Pernas-Pés
0 Ausente 0 0
1 Leve 1 1
2 Moderado 2 2
3 Severo 3 3

  • Cabeça-Pescoço-Tronco

  • Braços-Mãos-Pernas-Pés

Superfície estimada:

0 = 0 | < 1/3=1 | 1/3-2/3=2 | > 2/3 = 3

  • Se a urticária/angioedema pode estar diretamente relacionada ao leite de vaca (por exemplo, beber leite na ausência de outros alimentos), isso é fortemente sugestivo de APLV.
  • O agravamento do eczema pode ser indicativo de APLV.
Sintomas Cutâneos
Pontuação
 (Aguda) Urticária*
e/ou Angioedema*		 Não Sim
0 a 6 0 6
Respiratório

Os sintomas respiratórios são considerados na CoMiSS®, porém não apresentam o mesmo peso que os outros sintomas. Isto porque os sintomas respiratórios podem ser causados pelo leite de vaca, mas na maioria das vezes a tosse crônica, o nariz escorrendo e até mesmo o chiado são causados por infecções virais.

Os sintomas a serem considerados são*:
  • Tosse crônica
  • Nariz escorrendo
  • Chiado

Por um período de ≥ 1 semana

Sintomas Respiratórios

Pontuação

0 Sem sintomas respiratórios
1 Sintomas leves
2 Sintomas moderados
3 Sintomas graves

*Na ausência de doença infecciosa.

CoMiSS® Interpretação da pontuação total

CoMiSS® pontua de 0 a 33.

Cada sintoma tem uma pontuação máxima de seis, com exceção dos sintomas respiratórios (pontuação máxima de três).

  • TOTAL ≥ 10

    Se a pontuação total da CoMiSS® for ≥ 10, isso pode sugerir sintomas relacionados ao leite de vaca. Pode potencialmente ser APLV.

  • TOTAL < 6

    Se a pontuação total da CoMiSS for < 6, não é provável que os sintomas estejam relacionados à APLV. Procure outras causas.

Uma pontuação de 10 requer a presença de pelo menos dois sintomas graves e uma pontuação superior a 10 requer a presença de pelo menos três sintomas e o envolvimento de dois órgãos.

O que há de diferente na nova CoMiSS® atualizada?

As principais atualizações da CoMiSS® são:10

  • A pontuação geral de corte foi reduzida para ≥10 (de ≥12), o que é sugestivo de APLV.
  • A escala (Bristol Stool Scale) foi substituída pela escala Brussels Infant and Toddlers Stool Scale (BITSS) que reflete melhor a consistência das fezes de lactentes não treinados em banheiro.
  • É fornecida uma orientação mais clara aos profissionais de saúde para indicar aqueles lactentes aos quais a ferramenta não se destina e aqueles que requerem encaminhamento imediato, como por exemplo, lactentes com anafilaxia, falha no desenvolvimento e lactentes doentes com hematoquezia.
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Referências

  1. Flom JD and Sicherer SH. Epidemiology of Cow’s Milk Allergy. Nutrients. 2019;11(5):1051.
  2. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221–9.
  3. Fiocchi A; World Allergy Organization (WAO), Food Allergy. 2017. Available from: http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/foodallergy
  4. Høst A and Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy. 1990;45(8):587–96.
  5. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92(10):902–908
  6. Munblit D, Perkin M.R, Palmer, D.J, Allen K.J, Boyle R.J. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy. JAMA Pediatr. 2020, 174, 599–608.
  7. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008–1025.
  8. Vandenplas Y, Dupont C, Eigenmann P, et al. A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children. Acta Paediatr. 2015 Apr;104(4):334-9
  9. Bajerova, K, Salvatore S, Dupont C et al. The Cow’s Milk-Related Symptom Score (CoMiSS™): A Useful Awareness Tool. Nutrients 2022, 14, 2059.
  10. Vandenplas Y, Bajerova K, Dupont C, et al. The Cow’s Milk Related Symptom Score: The 2022 Update. Nutrients 2022, 14, 2682.
  11. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, et al. A clinical trial with an “anti-regurgitation” formula. Eur J Pediatr.1994;153:419-23.
  12. Huysentruyt K , Koppen I, Benninga M, et al; BITSS working group. The Brussels Infant and Toddler Stool Scale: A Study on Interobserver Reliability J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Feb;68(2):207-213.